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外感熱病要解表清里兩施 劉惠民重用生石膏

中醫中藥秘方網 www.qateyc.live 發布時間:2018-01-30
劉惠民先生(1900~1977年),名承恩,字德惠,號惠民,山東沂水人,毛澤東主席保健醫生,全國名老中醫。劉老從醫近60載,研讀大量經典醫籍,博采眾長,臨證時審證求因,尤其在處方用藥方面力求精準,全面兼顧,且尊古不泥,善于突破,積累了豐富的臨床經驗,形成了獨具特色的學術思想及診療特點。劉老精于內、外、婦、兒各科疾病,特別是在治療感冒、流感等外感熱病中,在辨證、立法、處方、用藥等方面,確有獨創見解,論述如下。
 
1  學術思想
 
1.1  勤思敏求,師而不泥  
中醫經典著作是中醫理論的源頭活水,是確保療效的基礎。劉老強調研究經典醫著是學好中醫的基礎和關鍵。然而,他又反對對經典的生搬硬套,提倡應用要有創造性,應師古不泥古。例如,劉老在神經系統疾病中對酸棗仁的運用,就頗有見地。酸棗仁為養心安神要藥,常用治心悸不寐。其劑量古今醫家多用10~30 g,“十三五”規劃教材《中藥學》中載其用量僅為10~15 g。《神農本草經》載酸棗仁可“久服安五臟,輕身延年”,《名醫別錄》中亦有“補中,益肝氣,堅筋骨,助陰氣,能令人肥健”的記載。劉老認為酸棗仁不僅能養心安神,久服還可養心健腦、滋補強壯。因此,臨證成人每次用量為30 g以上,最多可達75 g,小兒用量一般為6~15 g。劉老指出,臨床上酸棗仁用量的酌定,應根據患者的體質強弱以及病情的輕重緩急,只要配伍得當,大多可應手取效且無不良反應。《本草綱目》中曾載酸棗仁,“熟用療膽虛不得眠……生用療膽熱好眠”,為后世醫家所熟知。劉老亦認為,酸棗仁生用可醒神,炒用能安神,其生熟之別,主要是興奮或抑制的不同。因此,劉老臨證中每遇精神思維活動失常為主的患者,對于酸棗仁常生熟并用,尤其是體質虛弱者更為適宜。

劉惠民
 
劉老曾經診治一位神經衰弱的患者,頭痛、頭昏、失眠多年,勞累后加重,伴心煩、消瘦、便干,舌苔微黃稍厚,脈虛弱。劉老認為患者是因心腎兩虛、脾胃不和、痰火內阻所致,治宜滋腎養心,健脾調胃,清熱豁痰。方用酸棗仁(生熟各半)37 g,養心安神,用為君藥;配伍菟絲子、枸杞子、黃精、天冬、柏子仁滋補心腎;梔子、淡豆豉清心除煩;白術、雞內金健脾和胃。服用20余劑后,患者飲食、睡眠均有好轉,舌苔、脈象已正常。遂囑患者原方繼服,以鞏固療效。
 
1.2  注重整體,辨證精準  
劉老臨證探討病因病機時,非常重視整體觀念,認為臟腑之病并非孤立存在,而是相互關聯、相互影響的。以其治療胃痛為例,劉老認為胃痛的發生常因情志不暢、飲食不調所致,其病機多為“不通則痛”,病位雖在胃,但與肝、脾、腎、心密切相關,主張以“通”為治療原則,并結合疏肝解郁、理氣健脾、滋腎養肝、養心安神治法,充分體現了其重視臟腑、整體調理的學術思想。
劉老在臨證中不但重視整體觀念,而且審證精準,膽識過人。1957年夏天,毛澤東主席在青島開會期間,患了感冒,惡寒發熱,無汗咳嗽,幾經診治未見好轉。與會的山東省委書記舒同推薦劉惠民赴診。劉老考慮毛主席發病雖在盛夏,但由于青島晝夜溫差較大,仍是因外感風寒日久,表未解而里熱盛所致,于是處以大青龍湯重劑加減,以表里雙解。服藥1劑后,毛主席熱退病消,又服1劑而痊愈。
1.3  用藥精準,醫護并舉  
傳統的藥物理論既包括藥物的性味歸經、升降浮沉、功效主治,又包含品種辨析、炮制方法、煎服方法等內容。前者往往備受醫者的重視,而后者常常被忽視。劉老精通藥理,熟諳藥性,認為藥物的品種是否道地、炮制是否規范、煎法是否適宜,都是影響藥效的重要因素,同時還強調在處方中應對這些內容仔細注明。
 
在用藥方面,如臺黨參、川黃連、杭菊花等,均寫明其品種產地。在炮制方面,如枳殼(麩炒)、酸棗仁(炒搗)、白術(土炒)、厚樸(姜汁炒)、生石膏等,都明確其炮制方法。尤其對有毒中藥的炮制,劉老尤為重視。如治療痿證,劉老善用馬錢子,然其功效峻烈且有大毒,內服不宜生用,需經砂燙后方可降低毒性,且便于粉碎,因此劉老處方中皆寫明使用精制馬錢子粉。劉老還重視藥物的煎煮方法,特別是煎法比較特殊的,處方中均加以注明,如阿膠(烊化)、琥珀(研粉沖服)、冰片(后入)等。由此可見,劉老處方用藥十分精準。
除此之外,劑型的合理選用同樣重要,亦應引起醫者的重視。早在《神農本草經》中就有關于劑型選用標準的記載:“藥性有宜丸者,宜散者,宜水煮者,宜酒漬者,宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不可入湯酒者,并隨藥性,不可違越。”劉老十分重視對劑型的選用,根據藥物的藥性及患者的證候,對證選用合適的劑型。在《劉惠民醫案》中載附方32首,從劑型來看,湯、丸、散、膏、酒、汁、片等劑型俱全,如感冒清熱湯、清肺利咽丸、潤腸導滯散、十珍益母膏、冠心活絡酒、首烏桑葚補腦汁、降壓片等。
劉老臨證中不拘泥于一兩種劑型的選用,特別是治療病情較復雜或疑難病證時,常以湯劑為主,以藥引、藥粉、藥酒或丸藥為輔。如劉老曾診治一位2歲的腦炎后遺癥患兒,癥見左半身癱瘓,肌肉萎縮,不能行走,伸舌障礙,兩眼球固定,食欲差,睡眠不寧,易驚,舌苔根部白厚,脈虛數,指紋青紫,達風關。辨證為脾氣不足,肺氣失宣,風痰阻絡,治宜健脾益氣,息風活血,通經活絡,清熱化痰。劉老先治用葛根、生石膏、鉤藤、天麻、千年健、桔梗、天竺黃、白術、麥芽等煎湯服用,以清熱生津,息風化痰,健脾助運。同時又予以藥粉方,天麻、全蝎、僵蠶、蜈蚣以息風止痙,白術、人參補氣健脾,乳香、沒藥、當歸、紅花活血化瘀。湯劑和藥粉同時服用了兩個多月,患兒癥狀大有改善,肢體肌力增強,自主運動顯著進步,眼球活動恢復正常,食欲良好。
臨證中,劉老還強調對患者要護理得法。例如感冒、流感等外感熱病,劉老每用發汗方藥即囑患者入晚服藥,避免外出,以防外邪復感。并效仿仲景《傷寒論》中桂枝湯的用法,藥后啜粥以助汗出。劉老對患者有無汗出、汗出多少甚為關注,常因時而宜。如冬季,囑患者蓋厚被以取大汗;若在春季,則蓋薄被以取小汗;而至秋季則蓋薄被以取中汗。
 
2  辨治外感熱病方藥經驗
 
2.1  治以太陽經病為主,靈活化裁經方  
劉老多從經典中總結對外感熱病的認識。《難經·五十八難》云:“傷寒有五,有中風、有傷寒、有熱病、有濕溫、有溫病”,說明中醫之傷寒多為廣義傷寒,即一切外感發熱性疾病的總稱。因此,劉老認為感冒、流感也應屬于廣義傷寒的范疇。在辨治上,劉老秉承仲景的六經辨證,尤以治太陽經病為主。在處方上,也往往是選用《傷寒論》中的方劑。《劉惠民醫案》中共收錄12個感冒和流感醫案,其中10個的處方病案源于張仲景的麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯、小青龍湯、葛根湯、麻黃杏仁甘草石膏湯等。
劉老臨證并不拘泥于原方,而是據證加減,有是證用是藥,可謂“形似”。如惡寒重者,麻黃、桂枝并用,并酌加羌活以助解表散寒之功;咳嗽吐痰者,常用桔梗、川貝母配伍杏仁止咳化痰;咽喉疼痛者,則用桔梗、射干宣肺利咽;食欲不振者,喜用神曲、麥芽消食和胃;若是小兒高熱不退,恐其熱盛動風而致驚厥,劉老常選用鉤藤、薄荷清熱涼肝、息風止痙,以“截斷”病勢。
除了隨證加減,劉老還效仿經方之意創制新方,意為“神似”。如《劉惠民醫案》“附方”中載有他創擬的治療感冒或流感的3首方劑:感冒退熱湯之一、感冒退熱湯之二及外感咳嗽方。如感冒退熱湯之一,方選麻黃、玄參、葛根、生石膏、山藥、鉤藤、薄荷、桔梗、射干、柴胡、生姜、大棗,具解表退熱、宣肺氣、利咽喉之效,主治感冒或流感,癥見發熱不退、頭項強痛、全身酸緊、惡寒、無汗、咽痛、咳嗽等。
 
2.2  善用發汗峻猛之劑,強調因時制宜  
劉老認為,外感熱病,患者感邪不久,正氣多不虛,此時應重在解表散邪,常遵“治外感如將,貴在峻猛”之說,一般主張應用發汗峻猛之劑以祛邪為主。如在劉老撰寫的《中醫傷寒病學選要》中載有治療太陽病的常用的3首代表方劑——加減桂枝湯、加減麻黃湯、加減葛根湯。加減桂枝湯:桂枝12 g,麻黃9 g,白芍18 g,杏仁12 g,生石膏24 g,知母12 g,山藥30 g,生姜9 g,大棗5枚。加減麻黃湯:麻黃12 g,桂枝9 g,杏仁12 g,白芍12 g,半夏9 g,防風9 g,生石膏30 g,山藥36 g,桔梗10 g,生姜9 g。加減葛根湯:葛根15 g,麻黃9 g,桂枝9 g,知母12 g,生石膏24 g,山藥30 g,白芍12 g,升麻9 g,甘草3 g,生姜9 g,大棗5枚。
以上3首方劑中,均以麻黃、桂枝并用。麻黃發汗力猛為歷代醫家所熟悉,如《神農本草經百種錄》中云其“較之氣雄力厚者其力更大”,《本草害利》贊其“輕揚善散,發表最速”,張錫純更稱麻黃“為發汗之主藥”。而與桂枝合用,發汗解表之功益著。二藥用量較大,又配伍生石膏以加強辛散祛邪之效,確為發汗峻猛的方劑。
除此之外,劉老還認為,即使是小兒患有外感,如果病情較重,用藥也可選用成人的劑量。如劉老曾診治一位11歲的感冒患者,惡寒發熱,周身酸痛,鼻塞流涕,無汗,咳嗽,口苦,惡心,食欲不振,小便黃,大便干,舌苔黃,脈浮數。劉老辨其為外感風寒,肺胃蘊熱,治宜發汗解表,清解肺胃。處方:麻黃9 g,羌活6 g,柴胡9 g,桂枝9 g,白芍12 g,山藥30 g,知母15 g,生石膏24 g,炒杏仁9 g,竹茹9 g,生姜6 g,大棗4枚,炙甘草6 g,水煎服。方中麻黃、桂枝相使,又協柴胡、羌活以助解表散邪之功;生石膏、知母、竹茹同用,共奏清肺熱、止嘔逆之功,可見所選藥物皆藥性峻烈之品。另觀藥物用量,也皆為成人常用劑量,可謂功效峻猛。患兒服用1劑,即汗出熱退,體溫降至正常。
治療外感熱病,劉老并非皆用峻烈方藥,常根據病情輕重靈活處理,病重藥亦重,病輕藥亦輕。尤為重視季節氣候對病證的影響,強調因時制宜。如在冬季,患者腠理郁閉,劉老必重用麻黃、桂枝、羌活等猛藥以發汗之;在春季或秋季,常用葛根、薄荷、蘇葉等,即使選用麻黃,亦小量用之;而至夏季,則常用香薷、浮萍等發汗平和之品。
 
2.3  強調解表清里,善用重用生石膏  
基于多年臨床經驗,劉老認為,外感熱病早期不僅限于表證,特別是對服藥而熱不退的患者,多為表邪未解,入里化熱,兼有不同程度的里熱。若一味解表,則里熱難解;而單純清里,則藥過病所而表邪不能散。因此劉老強調“清里內熱,表散而解”,應解表清里同時并行,以奏表里雙解之效。處方用藥除用麻黃、桂枝解表外,又往往合用石膏、知母以清里。如劉老習用的大青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯,以及前面所述的加減桂枝湯、加減麻黃湯、加減葛根湯等,皆是表里雙解之劑。解表有助于清里,清里有利于解表,二者相輔相成。
從其處方遣藥來看,劉老除用解表發汗之品外,還善用喜用生石膏。生石膏性寒,清熱瀉火,為治里熱熾盛之要藥。《醫學衷中參西錄》又云其“涼而能散,有透表解肌之力”,并進一步闡明“逐熱于外也,是以將石膏煎服之后,能使內蘊之熱息息自毛孔透出”。
劉老早年曾在張錫純先生創辦的立達中醫醫院學習和工作,因此對生石膏的使用,深受張氏的影響。生石膏辛寒解肌透熱,甘寒清瀉里熱,“其辛散涼潤之性,既能助麻、桂達表,又善化胸中蘊蓄之熱為汗,隨麻、桂透表而出也”(《醫學衷中參西錄》中冊)。麻黃、桂枝得生石膏,辛溫發表而無助熱之弊;生石膏得麻黃、桂枝,清瀉里熱而無涼遏之慮。因此,生石膏與麻黃、桂枝等解表之品合用,既相輔相成,又相制相成,以達表里雙解的目的。
在《劉惠民醫案選》中共錄“感冒和流感”病例12例,其中11例用生石膏,根據證情輕重,用量為12~24 g。由此可見,喜用、重用生石膏是劉老治療外感熱病的又一特點。
 
2.4  強調重視脾胃,時時顧護胃氣  
如前所述,劉惠民先生在治療外感熱病時,主張祛邪為主,且用藥峻猛,常麻黃、桂枝與大劑生石膏合用,稍有不慎,易致汗過傷津,抑或寒涼敗胃。中醫學認為,人以胃氣為本,有胃氣則生,無胃氣則死。劉老亦特別強調,脾胃為后天之本,實為汗液滋生之源。因此,在臨證時劉老從藥物配伍及服藥方法上均有所注意。
在使用麻黃、桂枝、生石膏等解表清里藥的同時,常配伍懷山藥。本品性味甘平,早在《神農本草經》中就有“主傷中,補虛羸,除寒熱邪氣,補中益氣力,長肌肉”的記載,《本草綱目》亦稱其能“益腎氣,健脾胃”。山藥益脾養胃,可防石膏寒涼太過而損傷胃氣。另外,我們發現劉老每用山藥,其用量往往要重于生石膏,體現其對脾胃的重視。
除此之外,劉老在服藥方法上亦強調顧護胃氣。囑患者“服第一次藥后,喝熱米湯一碗,半小時后,再服第二次藥,取汗”,并于處方后詳細寫明。該服法是效仿仲景桂枝湯藥后啜粥取汗之意。究其緣由,一則水谷之精氣,溫養中焦,使汗出有源;二則谷氣內充,鼓舞胃氣,以助衛陽祛邪外出。由此可見,劉老在治療感冒、流感等外感熱病時,既用藥峻猛,又顧護正氣,祛邪而不傷正。
 
[基金項目] 山東中醫藥大學《齊魯名家談方論藥》在線課程建設項目
[作者簡介] 于鷹(1977-),女,醫學博士,主要從事方劑組方理論與應用研究。
[通信作者] 劉更生(1962-),碩士研究生導師,教授,主要從事中醫文獻、中醫文化的研究,郵箱:[email protected],電話:0531-89628319。
編者按:該文刊載于《山東中醫藥大學學報》2018年第1期,完整原文見鏈接。

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