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調肝理脾法治療口腔干燥綜合征的源流與機制

中醫中藥秘方網 www.qateyc.live 發布時間:2018-05-15
口腔干燥是干燥綜合征最常見的表現, 隨著現 代診斷技術的進步及醫學界的日益重視, 該病得到 越來越多的研究。 中醫雖無此病名, 但對于與之類 似的燥證(癥) 、 口干(渴)等病癥, 自古以來論述頗 豐, 治法多端, 療效亦可。 本文擬就調肝理脾法治療 口腔干燥綜合征的源流與機制進行探討。

“調肝理脾”之源流與內涵

1. “調肝理脾” 之源流肝脾 二臟生理特點不 同, 發病特點也各異。 如肝病多實, 常見肝氣郁滯、 肝火上炎、肝陽上亢、肝風內動, 肝陰、肝血虧虛 較少見, 因此, 肝病治法多取疏肝、 清肝、 泄肝、 鎮 肝、 平肝、 柔肝之名; 脾病多虛, 脾氣(陽)虛, 運化 不及, 又常繼發水濕、 食積, 常見脾氣不足、 脾虛濕 盛、 脾陽虧虛、 脾虛食滯等, 故脾病治法多取健脾、 運脾、 醒脾、燥脾、 補脾、 溫脾之名。無論是治肝 的 “疏” “清” “泄” “鎮” “平” “柔” , 還是治脾的 “健” “運” “醒” “燥” “補” “溫” , 專指性都比較 強, 每個字均有其區別于其他字的特定含義, 彼此 無法替代, 用其中的某一個字也無法概括其他字的 含義。

“調” 和 “理” 這兩個字與前述諸字相比, 特異 性就相對較弱。 《說文解字》曰: “調, 和也” [1]53 。 有 協調、 調和、 調節之意; “理, 治玉也” [1]12 , 引申之義 為治理、 料理。 調理, 即 “調和治理” 之義。 即病有 不和者, 使之調和也, 就相當于中醫治療八法當中的 和法。 換言之, 無論是 “調肝” “理脾” 抑或 “調肝理 脾” “調理肝脾” , 所指的都不是一種具體治法, 而 是一類治法, 即, 使肝、 脾功能恢復正常的各種治法 的統稱。

考諸文獻, “理脾” 一詞宋元時期醫籍中即多 用, 如《博濟方·卷二》 “三焦總治” 中所載的神妙 沉香丸功效是 “消化滯氣, 調順三焦, 空胸膈, 理脾 元” [2] , “理脾元” 即理脾氣之義; 《太平惠民和劑局 方》所附 “指南總論” 卷下 “論瀉痢證候” 中云: “霍 亂吐瀉后, 調理脾胃可與參苓白術散、 嘉禾散、 五苓 散、 四君子湯、 調氣散之類……若吐瀉定, 熱藥皆止, 只用溫藥理脾” [3] , 此處 “理脾” 當指補氣運脾; 《世 醫得效方·卷七》 “大方脈雜醫科·遺精” 載有 “理 脾丸” 一方 [4] , 主治脾虛遺精, 故 “理脾” 在此指的就 是補脾。 “調肝” 一語使用更為頻繁, 南宋《仁齋直 指方論·卷十八》 “腰痛證治” 中即有 “調肝散” 之 名 [5] , 明清醫籍更大量使用, 如明代 《醫方考·卷三》 “虛損勞瘵門第十八 · 人參養榮湯” 中云: “用當歸澤 脾, 芍藥調肝” [6] , 《孫文垣醫案》中使用了 “調肝安 脾” “調肝養脾” 等語 [7] , 《長沙藥解·卷一》云: “干 姜調肝暢脾” [8] 。 由此可證, “調” “理” 二字在治法 上并沒有專指性。

“調肝理脾”在現存古籍中僅見于清代《醫 宗金鑒》和《外科備要》 。 如《醫宗金鑒·婦科心法 要訣·調經門·調經證治》云: “思慮傷脾損心血, 歸脾歸芪棗遠香。 減參加柴歸芍薄, 逍遙調肝理脾 方” [9] , 把逍遙散作為 “調肝理脾” 的代表。 可見, “調肝理脾”其實是調和肝脾二臟關系的治法總 名, 所以, 作為一個專指性不強的中醫術語, 較少被 古代醫家使用也很正常。

2. “調肝理脾” 的內涵 調肝理脾法本質上是 中醫 “和法” 的一種, 也稱調和肝脾法。 對于本法, 田 丙坤等 [10] 認為: “適宜于肝氣失于疏泄的肝木乘脾土 證, 將其等同于 “疏肝健脾法” 。 侯樹平 [11] 認為: “和 法通過扶弱制亢、 協調陰陽、 抑肝理脾、 調理氣機, 達到疏肝理脾、 疏肝健脾、 抑肝扶脾等目的, 使肝脾 協調、 臟氣功能平衡” 。 對本法敘述最全面的當屬張 聲生教授, 他認為: “調肝即疏肝氣、 泄肝氣、 清肝 熱、 養肝血、 滋肝陰、 化肝(痰)濁、 散肝瘀、 柔肝、 鎮肝等。 理脾即補脾氣、 運脾氣、 升脾氣、 溫脾陽、 清脾火、 祛脾濕、 滋脾陰等” [12] 。 臨床上根據不同的 肝脾失調證候類型, 將調肝法與理脾法配合應用。 非常清晰地概括了調肝理脾這一治療大法的具體內 涵, 使其不再混同于其他具體治法, 對于中醫概念的 規范化大有裨益。

中醫古籍對口腔干燥綜合征的病機認識 對于口腔干燥, 古代醫家并沒有統一的病機認 識, 但由于脾開竅于口, 其經脈連舌本, 散舌下 , 脾在 液為涎, 所以口腔干燥多與脾相關; 燥乃火熱津虧之 征, 故本癥病性古代醫家多認為屬熱, 或虛或實。

1. 腑臟虛熱, 津液虧虛 《諸病源候論·卷 三十》 “唇口諸候· 口舌干焦候” 認為由于心經 “其氣 通于舌” , 脾經 “其氣通于口” , 故口腔干燥的病機是 心脾二經 “腑臟虛熱, 氣乘心脾, 津液竭燥” 。 口舌失 于濡養, 自然出現干燥之癥。

2. 陰陽斷隔, 上熱下寒 《諸病源候論·卷三》 “虛勞病諸候上·虛勞口干燥候” 認為 “虛勞口干 燥” 的病機是 “勞損血氣, 陰陽斷隔, 冷熱不通, 上焦 生熱” [13] , 也就是說虛勞者由于氣血不足, 產生了陰 陽不能交通, 上焦由此生熱, 故而口干。 宋代《太平 圣惠方 ·卷二十七》 “治虛勞口舌干燥諸方” 在此基 礎上指出虛勞者是 “津液減少, 榮衛不行” 導致 “下 焦虛寒, 上焦生熱” , 上熱下寒, 上熱則上焦津液不 足, 下寒則下焦津液不能上承, 故作口干之癥。 《圣濟 總錄·卷九十一》 “虛勞口干燥” 則進一步將 “下寒” 明確歸因于腎與膀胱。

3. 心經蘊熱,傳之于脾 《圣濟總錄·卷 一百一十七》 “口齒門·口舌干焦” 指出: “口舌干焦 者, 以心經蘊熱, 傳之于脾, 二臟俱受邪熱, 故口舌之 間, 津液燥而干焦也” [14] 。 認為本病的病機是 “心脾 蘊熱” , 這里并未強調虛熱, 因此所指應為實熱。

4. 熱積上焦,口舌失潤 《圣濟總錄·卷 一百一十七》 “口齒門·口舌干焦” 又云: “亦有多食 五辛, 飲酒過度, 熱積上焦, 不能滋潤于口舌, 而致干 焦者” [14] 。 由于飲食辛辣、 嗜酒的原因致熱積上焦心 肺, 津傷口舌失潤而干, 病性也是實熱。

5. 脾胃氣虛, 氣不生水 清代董廢翁在 《西塘感 癥· 口渴》中云: “又有得之勞倦內傷者, 乃脾胃元氣 大虛而渴也” [15] 。 指出口干可由于脾胃氣虛而致, 蓋 脾胃氣虛, 則運化不及, 津液乏源, 口干乃作。 調肝理脾法治療口腔干燥綜合征的機制分析 津液是人體一切正常體液的總稱, 來源于飲食, 通過脾、 胃、 小腸、 大腸消化吸收飲食中的水分和營 養而生成。 這個過程中, 胃主受納、 脾主運化起著主 要的作用; 小腸泌別清濁, 吸收飲食物中的水分, 上 輸于脾; 大腸接受小腸下注的食物殘渣和剩余水分, 將其中部分水液重新吸收。

津液的輸布, 主要依靠脾、 肺、 腎、 肝、 三焦等臟 腑。 脾主運化, 一方面將津液上輸于肺, 通過肺的宣 發肅降, 使津液布散全身, 另一方面, 脾也可直接將 津液布散全身; 肺主通調水道, 將脾轉輸而來之津 液, 通過宣發作用輸布至人體上部和體表, 同時也通 過肅降作用輸送至人體下部(腎與膀胱) ; 腎主水, 對水液代謝起主宰作用, 腎氣 (陽)推動各臟腑對津 液的輸布, 同時, 肺輸送的津液, 又在腎的氣化作用 下, 清者上升, 復歸于肺, 布散全身, 濁者下行, 經膀 胱化而為尿; 肝主疏泄, 氣機調暢津液才能暢行無 阻, 氣化有權津液才能生化不息; 三焦為決瀆之官, 對津液的運行起著通調作用。

口腔干燥者, 有的緣于津液不足, 口腔失于滋 潤, 有的則與津液的輸布障礙有關。 通過以上津液 生成、 輸布的各環節可以看到, 脾是唯一與兩個過程 均密切相關的臟, 其生化、 轉輸津液的功能也是無 可替代的。 脾位居中焦, 乃氣機升降之樞紐, 脾升胃 降, 氣機調暢; 若脾胃升降失序, 則氣機逆亂。 同時, 肝作為主疏泄氣機之臟, 生理和病理上又與脾密切 相關, 因此, 對于津液生成或轉輸障礙而產生的口腔 干燥綜合征, 選擇調理肝脾二臟的治法無疑是優先 之選。

另外, 根據臨床觀察, 口腔干燥綜合征患者中, 全 身系統性疾病、 服用藥物、 心理情緒狀態是主要的致 病因素 [16] , 多數本病患者有焦慮、 抑郁、 緊張等表現。 本病多發于中老年女性, 女子情緒較為敏感, 肝氣易 郁, 女子以血為本, 肝血易虧, 因此, 肝在本病發病過 程中也具有重要影響。 劉國英 [17] 認為, 干燥綜合征之 燥不同于一般的內燥, 又非實火亢熾之證, 是由于氣 機失暢, 郁而化熱, 氣津敷布障礙, 陰陽偏頗所致。 解建國認為, 治療干燥綜合征首先要解決的就是肝 郁, 只有肝郁得到緩解, 機體協調平衡, 腎精得以濡 養, 體內津液正常運行以濡潤臟腑, 癥狀自然得到遏 制 [18] 。 這些論述均證明了調肝在口腔干燥綜合征治 療中的重要性。

調肝理脾法的應用

口腔干燥綜合征患者首要且最主要的臨床癥狀 就是口干, 口干主要緣于津液生成不足或輸布障礙, 與津液生成和輸布密切相關的是脾肝二臟, 因此, 根據病證具體情況運用調肝理脾諸法, 就是本病的 治療關鍵。

調肝理脾是治療大法, 并非具體治法。 關于調 理肝脾的具體治法, 當代醫家已經進行了詳細論述。 如危北海教授主張治療 “肝之為病” 應順肝之性, 以 “甘緩” “辛散” “酸瀉” 為治療總則, 根據肝臟自病 及與它臟的關系, 運用疏肝、 理氣、 柔肝、 平肝、 清肝 等直接之法, 以及升降脾胃、 培養中宮、 清金制木等 間接之法, 或者直接和間接治療相結合 [19] 。

張聲生教授強調肝脾相關, 治療疑難脾胃病時, 根據不同的肝脾失調證候類型, 將調肝法與理脾法 配合應用。 如疏肝健脾法適于肝郁脾虛證, 方選小柴 胡湯或逍遙散; 泄肝扶脾(抑木扶土)法, 適于肝旺 克脾證, 方選痛瀉要方; 補脾泄肝(培土泄木)法, 適 于脾虛肝旺證, 方選柴芍六君子湯; 補脾養肝法適于 肝脾兩虛證, 方選六君子湯合四物湯; 泄肝和中法適 于肝氣 (火)犯中證, 方選柴胡疏肝散合左金丸; 柔 肝滋脾法適于肝脾陰虛證, 方用一貫煎; 暖肝溫脾法 適于肝脾虛寒證, 方選理中丸合吳茱萸湯; 理氣化瘀 法適于肝脾血瘀證, 方選血府逐瘀湯; 清利濕熱法適 于肝脾濕熱證, 方用茵陳蒿湯合連理湯 [12] 。 雖然以上所論并非針對口腔干燥綜合征, 但是 只要病機相同, 抓住肝脾失調這一主線, 辨證明確, 即可施以相應治法方藥。

病案舉隅

患者某, 女, 57歲, 2013年6月于首都醫科大學附 屬北京中醫醫院脾胃病中心門診初診。 患者以口干為 主訴, 慢性萎縮性胃炎病史, 口干咽燥, 饑不欲食, 舌 紅少苔, 脈細數。 診為燥痹, 證屬氣陰兩虛, 予益胃湯 加減。 1周后復診, 就診于張聲生教授, 患者訴口干 減輕, 但仍時有夜間口渴, 伴下肢輕微震顫, 大便燥 結。 張師診其舌脈, 考慮患者燥病日久, 水不涵木, 虛風內動, 乃取調肝理脾法, 前方加白茅根、 蘆根、 生地黃滋陰清熱, 白芍養陰柔肝, 阿膠滋陰養液以息 內風, 龜板、 鱉甲、 牡蠣育陰潛陽、 息風解痙。 半月后 患者復診, 諸癥明顯緩解。

此外, 由于脾在本病發病過程中的特殊重要地 位, 除了脾氣、 脾陽之外, 脾陰這一因素尤需重視。 趙榮萊 [20] 指出, 脾的運化功能以脾陰為基礎, 脾陰不 足, 運化功能減退, 營血虧虛, 濡養無權, 虛熱內生, 產生各種干燥失潤之象, 此正切中干燥綜合征之肯 綮, 故治療本病亦需重視理脾陰, 處方用藥需慎防辛 溫香燥傷脾陰, 如此方得周全。

來源:中華中醫藥雜志 作者:丁洋 張聲生 韓建民 陶琳 杜正光 肖旸 趙魯卿 趙靜怡 李柳驥
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