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風濕性關節炎

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治痹用藥配伍特色探析

中醫中藥秘方網 www.qateyc.live 發布時間:2018-05-13
氣味作為中藥屬性的根基, 決定了其功用。 隨著 中藥愈來愈廣泛地應用, 中藥氣味配伍的研究亦不 斷深入 [1] , 辛開苦降、 辛甘化陽、 寒溫并用等作為氣 味配伍常見形式, 臨床廣泛用于治療各種病證。 加強 氣味配伍的研究, 更有利于從新高度、 深層次把握治 病規律。

痹證的病因病機, 多為風、 濕、 寒、 熱等邪氣相 夾雜, 痹阻經絡關節, 氣血運行不暢所致, 是以肌 肉、 筋骨和關節等出現酸痛、 重著、 灼熱, 或關節腫 大、 僵直、 變形為主要表現; 治法多以扶正祛風散寒 除濕、 調理陰陽為主。 古今醫家在治痹用藥中精于配 伍, 本文試從中藥配伍角度, 探討其用藥規律, 以冀 對臨床遣方用藥有所裨益。

寒熱并用

痹證的發生, 往往與風、 濕、 寒、 熱等邪氣相關, 臨床表現或為寒、 或為熱、 或寒熱錯雜, 而“寒熱配伍” 則是治痹一大特色。 針對風寒濕痹, 以辛溫散 寒, 伍以苦寒之品, 可防溫燥傷陰, 亦寓 “辛開苦降” 之意。 如《素問·病機氣宜保命集》麻黃續命湯中, 用溫熱之麻黃、 附子配伍苦寒之黃芩; 《備急千金 要方》 之防己湯, 以性溫之桂枝、 生姜等祛風散寒除 濕, 配伍性寒防己利水兼以堅陰, 可防溫燥傷陰之虞 等, 皆屬寒溫配伍。 而對風濕熱痹, 以寒涼藥清熱利 濕, 配伍辛散溫通之品, 以防寒涼阻遏氣機, 如《圣 濟總錄》 之防風丸, 則伍性溫之防風、 羌活; 吳鞠通 《溫病條辨》載宣痹湯治療濕熱痹, 以性味苦寒之 防己為君藥, 配伍以性溫之蠶沙、 半夏以除濕化濁, 溫經通絡等, 皆屬寒溫并行。

寒熱錯雜在痹癥的發病過程中實屬多見, 病機 多為感受風寒濕熱, 四邪雜至, 或氣機痹阻、 日久化 熱, 或感受寒濕, 過用熱藥等, 治療多寒熱并用, 調 和陰陽, 相反相成。 如《溫病條辨》中之杏仁薏苡湯 治療風暑寒濕雜感之證, 以辛溫之桂枝行氣通陽, 去 經絡寒濕; 性寒之防己清熱利濕, 走經絡中之濕邪。 著名醫家朱良春在治療風濕頑痹, 寒熱錯雜之證 時, 自擬處方川烏、 烏梢蛇、 桂枝、 當歸、 生地黃、 白 芍、 知母等, 方中寒熱并用, 即是針對寒熱錯雜之頑 痹 [2] 。 現代醫家胡建華常用性溫之麻黃、 生姜、 防風 配伍性寒知母, 認為是治療痹癥的絕妙良方, 其妙就 妙在 “寒熱并用” [2] 。 可見, “寒熱并用” 是調和機體 和藥物寒熱偏頗最為廣泛的配伍形式, 也是治療痹 證配伍用藥的主要特色。

健脾化濕

痹證病位在肌肉、 筋骨、 關節。 脾主肌肉, 司運 化, 喜燥惡濕, 若脾虛失于健運, 則聚濕生痰, 流注關 節, 致其腫脹; 脾氣虛弱, 四肢肌肉失于濡養, 易感風 濕之邪。 故在大隊辛溫香燥祛風濕藥中, 配味甘健脾 之品, 可使脾健運則濕濁化, 正氣足則衛表得以固, 此外, 亦有 “辛甘化陽” 之妙。 如《金匱要略》防己黃 芪湯配伍黃芪、 白術; 《丹溪心法》中之健步丸配伍 陳皮; 二妙散、 三妙丸、 四妙散等治痹系列方配伍蒼 術; 《蘭室秘藏》蒼術湯中配伍蒼術等, 皆屬順應脾 生理特點的配伍方法。 肝主筋脈, 性喜調達, 若肝失 條達, 氣滯血瘀, 則筋脈不舒而拘攣, 伍以理氣藥, 氣 行濕化, 氣行血行, 如配伍木香、 香附、 降香等。 腎主 骨, 主氣化, 腎陽虛衰, 水濕不化, 流注于關節經絡, 遏阻氣機, 出現腫脹、 屈伸不利, 配通陽利濕藥, 可助 氣化以通陽, 給水濕以出路, 如 《傷寒論》 之附子湯和 桂枝附子湯配伍桂枝溫通助陽化氣、 附子以補火助 陽; 又如葉天士治痹中, 常伍以大小茴香、 桂枝、 川楝 子等溫通之品。 因此, 在治痹用藥中順應相關臟腑的 生理特性, 配伍以溫中健脾化濕之品, 可增強療效。

扶助正氣

正氣不足是痹證發生的主要內因, 或脾氣不足, 或肝腎虧虛, 或痹證日久化熱傷陰, 或氣血虧虛等, 以致無力驅邪外出, 病邪由表及里, 深入經絡、血 分、 筋骨、 關節。 故針對脾氣不足者, 配伍人參、 白 術、 黃芪、 茯苓等益氣健脾藥, 如 《傷寒論》 之白術附 子湯、 甘草附子湯均配伍白術益氣健脾, 扶助正氣以 驅邪外出。 肝在體合筋、 腎主骨, 若肝腎虧虛, 易出現 筋骨痿軟無力、 肢體廢萎不用, 配伍滋補肝腎之品, 有扶正固本之意, 如《備急千金要方》 之獨活寄生湯 配伍桑寄生、 杜仲、 牛膝; 現代名醫朱良春治療頑痹, 自擬益腎蠲痹丸配伍鹿銜草、 淫羊藿補腎強骨, 祛風 除濕 [3] 。 如痹證日久, 邪傷正氣, 陰虛血燥者, 則應配 以滋陰養血藥, 朱丹溪 《格致余論》遣行散治療 “血 虛有熱” 之痛風即單用黃柏為末, 以四物湯送服補養 陰血; 胡斌根據張景岳對血虛血燥者 “非養血養氣 不可” 以及葉天士關于虛人久痹宜養肝腎之論, 配 滋補陰血之品以提高療效, 常以四物湯加阿膠、 龜板 膠、 鹿角膠等血肉有情之品辨證施治 [4] 。 故從張仲景 治痹方中白術、 芍藥、 黃芪、 甘草等藥的運用, 到現 代醫家注重滋養陰血, 充分體現出古今醫家治痹同 時, 不忘顧護正氣的思想。

化瘀通絡

痹證大多為慢性進行性病變, 久病不愈, 外感 和內生之風濕諸邪客于經絡骨節, 痹阻氣血, 留邪與 氣血相搏, 津行不暢, 聚濕成 “痰” , 血脈澀滯不通, 著而成 “瘀” , 即 “血停為瘀, 濕凝為痰” ; 痰瘀互結 于骨骱, 或日久郁而化熱、 或久用溫燥之品, 蘊結成 “毒” , 正如顧靖遠《顧氏醫鏡》所言: “若邪郁病 久, 風變為火, 寒變為熱, 濕變為痛, 又當易轍尋之, 宜通絡活血, 疏散邪滯劑中, 而能以降火清熱豁痰之 品” 。 因此, 治療中特別是針對頑痹, 可分別配伍以 化痰、 活血化瘀、 清熱解毒和蟲類搜剔攻毒藥。 如清 代王清任《醫林改錯》 治療痹證多以活血化瘀為主, 33方的87味藥, 活血化瘀藥占1/3之多 [5] , 有 “治風先 治血, 血行風自滅” 之意; 趙金鐸對于痹證屬久病血 行瘀滯者, 治以活血行血為主, 用川芎、 牛膝、 當歸、 延胡索等 [2] 。 楊德華等 [6] 認為, 痹證晚期以痰瘀阻絡 為主, 當以活血祛痰通絡治之, 多配伍以白芥子、 天 麻、 皂角等化痰散結之品。 針對熱毒熾盛之痹, 《傷 寒論》白虎加桂枝湯中用石膏知母清解陽明氣分熱 毒; 孫思邈之犀角散以犀角、 黃連、 梔子除氣分、 血 分之熱毒。 針對頑痹日久, 痰濕瘀濁結聚, 則須配伍 蟲類搜剔之品, 方可攻毒散結, 如朱良春教授妙用蟲 類藥治療頑痹, 認為經絡閉塞, 必借蟲藥以搜剔竄 透, 方能濁去凝開, 氣血通和, 常配伍以烏梢蛇、 土鱉蟲、 地龍、 全蝎等 [2] 。 故在祛風濕藥中, 根據病機演 變分別配伍以化痰、 活血、 解毒和蟲蟻搜剔等化瘀通 絡之品, 是中醫治痹的又一特色。

去性存用

治療寒濕痹用藥大多味辛性溫燥烈, 在大隊溫 性藥物中配伍寒涼藥, 去其寒性而取其功用; 相反, 在治療熱痹的大隊寒性藥物中加辛溫之品, 去其溫 性而取其功用, 是謂 “去性存用” , 增強辛味藥通絡 之功。 前者如《張氏醫通》 巴戟天湯治療冷痹腳膝疼 痛, 用巴戟天、 附子、 肉桂等溫熱藥, 配伍以味辛性寒 之防己, 是去其寒涼之性, 取其辛散通行之力; 后者 如《金匱要略》載白虎桂枝湯, 以性寒之石膏、 知母 清熱、 生津, 配伍性辛溫之威靈仙、 桂枝等疏風通絡 以除濕患; 《醫方集解》治療濕熱痹之當歸拈痛湯, 以知母、 黃芩、 茵陳等大隊寒涼藥, 配伍以辛溫之羌 活、 防風等, 皆為去其溫性, 留其辛行通絡之用。 綜上, 古今文獻中關于痹證病因病機、 治則治 法和治痹方藥的記載和論述頗多。 在配伍用藥中, 寒熱并用、 扶正祛邪最為多見 [7-8] 。 筆者在臨床治療 痹癥中, 多以健脾化濕、 化瘀通絡為基本治法, 用藥 多采用白術、 蒼術以健脾除濕、 附子、川烏等辛散 通絡, 地龍、 全蝎等蟲類藥搜剔, 亦需根據病情, 選 擇化痰、 清熱養陰等藥物進行論治, 多有效驗。 因 此, 只有在把握前人用藥規律基礎上, 進行合理而 精妙的配伍, 方能收效, 進而體現出中醫藥的獨特 優勢。

來源:中華中醫藥雜志 作者:梁曉東 劉軼凡 唐迎雪
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