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痛風

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防治痛風性關節炎“治未病”思想指導

中醫中藥秘方網 www.qateyc.live 發布時間:2017-08-18
房定亞運用“治未病”思想防治痛風性關節炎經驗

房定亞 ( 1937—) ,男,主任醫師,博士研究生導師, 中國中醫科學院西苑醫院風濕病科創始人、學術帶頭人, 第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,國 家中醫藥管理局傳承博士后指導老師。行醫 50 載,學術造 詣深厚,臨床重視辨病與辨證相結合,擅長中西醫結合治 療風濕免疫疾病,經驗豐富。

痛風性關節炎是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶 體相關性關節病,與嘌呤代謝紊亂及 ( 或) 尿酸 排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關,屬于代謝性 風濕病范疇。痛風特指急性特征性關節炎和慢性痛 風石疾病,可并發腎臟病變,重者可出現關節破 壞、腎功能受損 [1 ] 。隨著人民生活水平的不斷提 高,痛風的患病率逐年上升,并呈現年輕化發展趨 勢。現將房定亞教授運用中醫學 “治未病”思想 指導痛風性關節炎的臨證經驗介紹如下。 1 “治未病”思想 “治未病”思想是中醫學基本理論之一,亦是 中醫學重要的防治思想 。《黃帝內經》首次明確提 出 “治未病”的概念 , 《素問·四氣調神大論》 曰 : “是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未 亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治 之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎” 。 《素 問·刺熱》亦云 : “肝熱病者,左頰先赤; 心熱病 者,顏先赤; 脾熱病者,鼻先赤; 肺熱病者,右頰 先赤; 腎熱病者,頤先赤。病雖未發,見赤色者刺 之,名曰治未病。 ”可以看出中醫學很早就重視對 疾病的預防,強調早期診治,防止疾病的發生、發 展與傳變。張仲景在 《金匱要略》中也強調要實 施預見性治療,已病早治、防其傳變,曰 “夫治 未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾” 。中醫 學 “治未病”的思想經過歷代醫家的不斷研究, 其理論得到了逐漸深化和提高,在慢性疾病的預 防、治療和康復中,未病先防、既病防變和瘥后防 復這三個 “治未病”的內容得到了廣泛重視和應 用。

2 “治未病”思想指導痛風性關節炎的防治 痛風性關節炎呈慢性進展,可分為四個階段, 即無癥狀高尿酸血癥期、痛風急性發作期、間歇 期、慢性期。根據其臨床表現,本病屬于中醫學 “痹證 ” “歷節病”等范疇。痛風發病有內因和外 因,其外因包括飲酒、過食膏粱厚味及海腥發物、 感受外邪、勞累、情志過極等,內因指素體脾腎兩 虛,濕濁內蘊,化熱成毒; 本病病機特點為本虛標 實,脾腎虧虛為本,濕熱、濁毒、痰瘀腐蝕經脈、 骨節為標 [2 ] 。運用中醫學 “治未病”理論指導痛 風性關節炎的治療,能有效預防痛風的發生、減少 復發、預防并發癥的發生。

2. 1 未病先防

痛風發病前為無癥狀高尿酸血癥期,因無典型癥狀,經常不被患者重視。現代醫學認為,高尿酸 血癥是痛風發病的重要基礎和直接病因,血尿酸水 平越高,出現痛風危險性越大。據統計,我國普通 人群高尿酸血癥的患病率約為 10% [3 ] 。

2. 1. 1 重視誘因,避免痛風發生 高尿酸血癥是 痛風發病的先決條件,由無癥狀高尿酸血癥期的代 謝指標異常發展到有典型臨床表現的痛風性關節 炎,即由量變到質變,需要一些重要的誘發因素, 包括飲食不節、外感邪氣、情志不暢、勞累過度 等。房老師認為,血尿酸為體內水液代謝產物,高 血尿酸屬于中醫學 “濕濁之毒” ,多因素體脾腎不 足,水液運化失調,水濕內停,反生痰濁,病情久 延,蘊生濕熱,濕濁釀毒,致尿酸鹽浸潤于機體關 節、組織、血管,每每待機而發,一旦嗜酒過度、 過食膏粱厚味及海腥發物、感受風寒濕之邪、情志 過極、勞倦過度,內外合邪,致血尿酸水平顯著升 高,超過其在血液中的飽和度,產生尿酸鹽晶體沉 積在組織中引起炎癥反應,則誘發痛風發作,因 此,當臨床診療高尿酸血癥患者時,房老師非常重 視對患者的健康教育及生活方式的干預,讓其盡量 避免誘因,防止痛風發作。

首先,避免高嘌呤飲食。中醫認為 , “膏粱之 變,足生大疔” ,凡恣食膏粱厚味或嗜酒過度,損 傷脾胃,脾失健運,內生痰濕,日久濕熱、痰濁內 蘊,流注于關節、肌膚、下焦則發為痛風。囑患者 戒酒,避免海鮮、動物內臟、豆制品等高嘌呤飲食 攝入,鼓勵多吃蔬菜、水果,多飲水。其次,對于 怕熱貪涼者,囑其防寒保暖。因外遇風寒,陰邪凝 滯痹阻氣血,或寒濕之邪入里化熱,變生濕熱,阻 礙氣機運行,不通則痛。再次,對于因緊張、郁悶 誘發痛風者,囑其保持心情舒暢,并予心理疏導。 因情志不暢,郁怒傷肝,肝氣犯脾,脾失健運,濕 熱內聚也可發病。最后,對于素體虛弱,因勞累而 出現關節腫痛發作者,則囑其適當勞作,避免勞 累。因勞倦過度,脾腎兩虛,臟腑功能失調,濕熱 內生并下注而出現關節紅腫疼痛。

2. 1. 2 控制血尿酸,預防痛風石形成 高尿酸血 癥患者血清尿酸水平長期高于正常值,不僅痛風的 患病風險增加,而且尿酸鹽結晶長期在腎臟沉積可 出現泌尿系結石,甚至有些患者在痛風發病數年前 已經出現腎結石,嚴重者結石梗阻可引起腎功能受 損。房老師指出,在高尿酸血癥期,濕熱濁毒內 蘊,濕熱下注,停于腎臟,濕熱郁蒸,則出現尿酸 性腎結石,久漬不去,嚴重者嵌頓尿路,以致腎系 積水,可使腎功能衰竭。如 《古今名醫匯粹》所 說 : “醇酒、厚味者,釀成濕熱也。積熱既久,熱 積下焦,所以小便淋瀝,……久則煎熬水液,稠濁 如膏,如沙如石” [4 ] 。因此,高尿酸血癥患者降尿 酸治療非常重要,清除體內尿酸晶體,不僅能更有 效地控制痛風急性發作,并且能夠減少痛風石的發 生。美國風濕病學會 ( ACR) 也已經提出了血尿 酸 “達標治療”的概念 [5 ] 。從未病先防的理念出 發,房老師治療高尿酸血癥總的治則為清熱利濕、 瀉濁排石。常用治療高尿酸血癥的中藥包括: 葛 根、馬齒莧、土茯苓、金錢草、海金沙等。其中葛 根性涼,味甘、辛 , 《神農本草經》謂其 “主消 渴,身大熱,嘔吐,諸痹,起陰氣,解諸毒” ,現 代藥理研究表明,葛根素具有雙重作用,既可通過 抑制黃嘌呤氧化酶的活性抑制體內尿酸生成,還可 促進尿酸排泄,降低高尿酸血癥機體血尿酸水平, 并對高尿酸血癥所致腎損害具有一定的預防和緩解 作用 [6 ] 。馬齒莧具有清熱解毒、散血消腫之功, 可消炎止痛。土茯苓泄濁解毒、健脾除濕、通利關 節,其單藥對高尿酸癥小鼠尿酸有明顯的治療作 用 [7 ] 。金錢草、海金沙常相須為用,其清熱利尿、 通淋排石功效顯著。上述藥物為清熱利濕、通淋排 石之品,能通利水道,促進結石排出,可有效預防 高尿酸血癥時痛風的發生及痛風結石的形成。

2. 2 既病防變

痛風性關節炎已經發病且病程久者,由于長期 尿酸鹽結晶沉積可導致骨關節破壞、變形,嚴重者 出現關節致殘,同時易并發冠心病、高血壓病、糖 尿病等,并且為上述疾病發生發展的一個獨立危險 因素。房老師指出,痛風間歇期和慢性期常見關節 腫痛反復發作、腫大變形,關節局部皮膚色暗,口 唇紫暗,舌下靜脈迂曲、舌暗紅,脈細澀等瘀血阻 絡表現。有學者也認為,血瘀是痛風性關節炎病機 關鍵 [8 ] 。瘀血的形成多因素體濕熱、濁毒內蘊, 氣血運行失調,滯而生瘀。

為防止痛風病情深入,房老師提出,在痛風間 歇期和慢性期重視理氣活血、化瘀通絡,減輕患者 關節癥狀,緩解疼痛,并且改善血液循環,保護重 要臟器,達到 “先安未受邪之地”的目的。臨床 常選血府逐瘀湯加減,具有理氣活血、祛瘀止痛之 功效。

2. 3 瘥后防復

痛風性關節炎為慢性病程,易反復發作,即使 病情緩解仍需鞏固治療,使血尿酸水平達標,防止 復發,對痛風患者的長期預后尤為重要。血尿酸升高屬中醫學 “內生之濕熱” ,與脾腎關系最為密 切。脾主升清、主運化,脾氣虛弱,健運無權而水 濕停聚。腎主氣化,腎氣虛,氣化不利,濕濁排泄 不暢,水濕內停,則津液、痰濁凝聚。

高尿酸血癥及痛風有一定家族遺傳性,即稟賦 不足,脾腎兩虛或平素飲食不節,嗜食肥甘厚味, 日久傷脾或久病不愈,久病及腎,脾腎陽虛,脾失 健運則升清降濁無權,腎失氣化,開闔不利,則分 清泌濁失司,水液不能正常運化,濕邪隨之而生, 導致痰濕、濁毒內生,嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障 礙,阻于骨骼、經脈、關節,導致血行不暢,血滯 為瘀,痰瘀互結而成,發為痛風,甚則發為關格之 變 [2 ] 。

痛風病機特點為本虛標實,脾腎虧虛為本,濕 熱、濁毒、痰瘀痹阻經脈、骨節為標,因此,痛風 緩解期補益脾腎以治其本,輔以化濕通利,選方用 藥以扶正為主,兼以祛邪。其中在健脾藥物的使用 方面,善用既能補氣健脾,又可燥濕、利濕、瀉濁 之品,常用人參、蒼術、麩炒白術、茯苓、薏苡仁 等,同時配合具有除濕瀉濁、通利關節功效的葛 根、萆薢、土茯苓等,增加尿酸鹽排泄 [9 ] 。

同時房老師建議患者服用具有補腎生精、益元 強壯的中成藥清宮壽桃丸,由驢腎、鹿腎、狗腎、 人參、天冬、麥冬、枸杞子、地黃、當歸、益智 ( 鹽制) 、酸棗仁 ( 炒) 、分心木 ( 炒焦) 組成, 可加強補腎之力,減少痛風復發。房老師用其治療 痛風緩解期,取其益腎補虛扶正、陰陽并補之功, 通過加強補腎,調節機體尿酸的代謝,從而使血尿 酸達標。

3 典型病例

患者,男,56 歲,2015 年 3 月 25 日初診。主 訴: 雙足間斷紅腫疼痛 9 年,左膝關節疼痛加重 1 個月。患者 2006 年進食海鮮后出現左足第一跖趾 關節紅腫疼痛,血尿酸升高,醫生考慮為痛風性關 節炎,經抗炎止痛治療后病情緩解。患者未控制飲 食,反復出現雙足紅腫疼痛,間斷服用非甾體抗炎 藥、別嘌醇、苯溴馬隆,血尿酸最高達 800μmol/ L。1 個月前患者進食海鮮后出現左膝關節紅腫疼 痛,服用雙氯芬酸鈉緩釋片后癥狀緩解。刻診: 左 膝關節略疼痛,無紅腫,局部膚色暗紅,活動不受 限,已停用雙氯芬酸鈉緩釋片,納可,小便黃,大 便 調。 舌 暗 紅、 苔 黃 膩, 脈 弦 滑。 血 尿 酸 508μmol/L。高血壓病史 8 年,長期服用硝苯地平 控釋片降壓,每日 1 次,每次 30mg,血壓控制在 130/90mmHg; 高脂血癥病史 8 年,長期服用阿托 伐他汀鈣片,每日睡前 20mg,膽固醇近 1 年正常; 2 型糖尿病病史 2 年,長期服用二甲雙胍腸溶片, 每日 3 次,每次 0. 25g,空腹血糖 8 ~ 9mmol/L; 有脂肪肝病史。中醫診斷: 痹證; 證屬濕熱、濁毒 內蘊,瘀血阻絡; 治法: 清熱利濕、瀉濁,活血化 瘀通絡。處方以血府逐瘀湯加減: 北柴胡 10g,赤 芍 15g,桃仁 10g,紅花 10g,生地黃 15g,川牛 膝 15g,川芎 10g,枳殼 10g,葛根 30g,土茯苓 30g,金錢草 20g,豨薟草 30g,茵陳 10g。7 劑, 每日 1 劑,水煎服。忌食高嘌呤食物。

2015 年 4 月 2 日二診: 藥后無明顯關節腫痛, 納可,寐安,二便調。舌暗紅、苔薄黃,脈弦。上 方去豨薟草。7 劑,每日 1 劑,水煎服。忌食高嘌 呤食物。

2015 年 4 月 9 日三診: 患者病情穩定,無明 顯關節腫痛,納可,寐安,二便調,舌暗紅、苔薄 黃,脈弦。復查血尿酸已恢復正常 ( 360μmol/L) 。 上方去土茯苓。7 劑,每日 1 劑,水煎服,原方隨 癥加減。同時間斷服用清宮壽桃丸,每次 7g,每 日兩次,口服。隨診 1 年病情穩定,關節腫痛未復 發,血尿酸水平維持在正常范圍。

按: 本患者為中老年男性,痛風病史較長,每 次痛風急性發作均由飲食不節誘發,急性發作時 “未病先防” ,囑患者忌食高嘌呤飲食,防止急性 發作。初診時患者屬于痛風間歇期,故 “既病防 變”予血府逐瘀湯加減,以理氣活血、化瘀通絡, 改善血液循環,阻止動脈粥樣硬化的發展,并加葛 根、土茯苓、金錢草等以清熱利濕、瀉濁排石。痛 風緩解期時 “瘥后防復” ,予清宮壽桃丸口服補益 脾腎,使血尿酸能長期維持在正常水平。

來源:中醫雜志 作者: 王鑫 唐今揚 周彩云 馬芳 韓淑花 房定亞
Tag標簽: 痛風(76)

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