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王九峰從脾胃辨治積聚探析

中醫中藥秘方網 www.qateyc.live 發布時間:2018-05-06
王九峰(1753 - 1815), 字獻廷, 江蘇省丹徒人, 乾 隆嘉慶年間著名醫家, 乾隆年間被召為御醫, 故其又被 稱為 “王征君” , 王九峰曾封為太醫院院監, 名重公卿 間, 延聘者疊至。醫治患者, 不分貧富, 醫術超群, 救濟 蒼生。王九峰其治病用藥經驗, 反映了當時乾隆嘉慶 年間江南地區人們發病、 證型、 癥狀和醫者的用藥特 點。其治療疾病療效顯著, 學術思想影響深遠, 為后來 孟河學派的形成奠定了基礎。王氏的思想繼承了李東 垣及葉天士脾胃學說, 在其醫案中多有表現。傳統醫 學關于積聚的治法多是疏肝解郁, 行氣散結;理氣化 痰, 消滯散結;行氣活血, 消積散瘀;補益氣血, 祛瘀軟 堅等等, 王氏治療積聚雖然也有其中一些治法, 但是王 氏主要從脾胃而辨證治療, 更具有其獨特之處。

積聚又名瘕塊、 癥瘕、 癖塊、 痞塊等, 以腹部腫塊, 并伴有疼痛、 脹痛為主要癥狀的疾病。關于積與聚的 區別 , 《難經》 有云 :“氣之所積名曰積, 氣之所聚名曰 聚。故積者五藏所生, 聚者六腑所成也” [1 ] 。積、 聚根 據氣血陰陽、 臟腑而論又有所區別, 積為臟病, 屬血分, 病程長且重, 結塊有形且痛有定處。聚為腑病, 屬氣 分, 病程短且輕, 節塊無形且痛無定處 , “積” 與 “聚” 的 關系密切, 因此 , “積” 與 “聚” 常常一起論述 。《靈樞· 五變論》 有云 :“人之善病腸中積聚者……皮薄而不 澤, 肉不堅而淖澤, 如此則腸胃惡, 惡則邪氣留止, 積聚 乃傷。脾胃之間, 寒溫不次, 邪氣稍至;蓄積留止, 大聚 乃起” [2 ] , 指出了積聚的發生與脾胃有著密切關系。王 九峰積聚醫案中關于“積聚” 多稱為“痞 ” “瘕塊 ” “堅 積” 等, 此 “痞” 并不是指自覺脘腹部痞塞脹滿而無塊 物的 “痞滿” , 王九峰醫案中多為 “塞而不開謂之痞, 脹 而不行謂之滿, 有邪滯為實, 無邪滯為虛” [3 ] , “按之有 形, 大如覆杯” [3 ] , “胸次痞塞不開, 按之有形, 如心積 伏梁之狀” [3 ] , “服養正化邪之劑, 瘕塊漸軟” [3 ] , “連 投健運分消之法, 撐脹稍舒, 而堅積未見松軟” [3 ] , 等 等 。《王九峰醫案》 [3 ] 中關于積聚的治療, 其脾胃辨治頗具特色, 其脾胃學說繼承了李東垣和葉天士, 并根據 臨床靈活化裁。本文就對王九峰從脾胃陰陽治療積聚 醫案進行整理分析, 從而對其學術思想做出簡要探析。

1 王九峰從脾胃辨治積聚

1. 1 脾胃虛弱者升陽健脾 脾居中焦, 脾為后天之 本, 脾主運化, 化生氣血精微布散于四周臟腑以養全 身, 正如 《素問·玉機真臟論》 :“脾脈者土也, 孤臟以 灌四旁者也” [4 ] 。脾氣健運則氣血化生有源, 正氣盛而 邪自去, 積聚自散。王氏有云 :“中土素虛, 過服克伐 之藥, 重傷脾胃, 傳化失常, 飲食少進, 胸腹如脹, 病名 虛痞。宜資化源之法” [3 ] 。素體脾胃虛弱或起居, 飲食 不節, 勞累過度日久致脾胃日漸虛弱, 亦有素體虛弱者 過服克伐脾胃之藥, 則脾運不健, 全身氣血化生無源無 以補養正氣, 使機體無以抵御外邪而生積聚或積聚病 情更甚, 癥狀可見于積塊堅硬, 隱痛或者劇痛, 食欲不 可。正如李中梓所說 :“正氣與邪氣勢不兩立, 若低昂 然, 一勝則一負。邪氣日昌, 正氣日削, 不攻去之, 喪亡 從及矣” [5 ] 。王氏對于此治法在于培運中土, 治療以四 君子湯為主進行加減, 常用人參、 白術健脾益氣, 茯苓 健脾滲濕, 甘草益氣和中, 以達“資坤順之德, 益乾健 之功” [3 ] 。臨床隨癥加減, 脾胃氣虛日久, 氣損及陽, 加白芥子以散寒通絡, 水紅花子以散寒破積。因中土 虛衰而致肝木旺盛, 出現血瘀凝滯, 痰阻氣機者加木 香、 陳皮、 青皮行氣散結, 攻補兼施, 共達補正除積之 功, 正所謂“不攻自走, 所謂養正積自除之謂也” [6 ] 。 脾胃受傷, 無以運化水谷精微, 氣血生化無源, 日久而 生實邪, 則消補并用“法當苦以泄之, 辛以散之, 甘溫 以補之, 咸淡以滲之” [3 ] , 以四君子湯去甘草, 加川連、 川樸、 姜夏、 炮姜、 枳實、 澤瀉以攻補兼施, 均非扶正而 治。

1. 2 脾陽虧虛者溫陽健脾 積聚聚結體內日久, 則中 土受損, 氣損而及陽或者外感寒邪, 寒性凝滯, 脾陽被 困, 使氣血凝滯, 經脈閉阻不通, 久而成積聚, 即“中陽 不足, 脾胃素傷, 血不養肝, 肝氣郁凝” [7 ] , 或素體陽虛, 脾不健運, 痰濕聚集中焦, 氣機受阻, 血行不暢, 氣滯血 瘀而發積聚, 同時 “無火則所用之飲食停積于中, 而癥 瘕生焉” [8 ] 。《臨癥指南醫案》 :“太陰濕土, 得陽始 運” [9 ] , 素體脾胃陽虛或積聚日久所致脾胃陽虛者, 則 脾主運化功能失常, 中臟寒生, 易生寒濕, 濕阻氣機, 氣 機不暢, 氣血凝滯成結塊而發積聚或積聚更甚。王氏 云 :“噯腐吞酸, 胸痞不食, 寒滯中焦, 脾陽不運, 脈來 小于遲, 法當溫暖中土” [3 ] 。“非食停中脘, 乃陽氣不 升作滯” [3 ] , 治當理中湯為主 , “人參, 主補五臟” [10 ] , 用 人參、 白術、 干姜、 炙甘草健脾益氣, 溫暖脾胃, 以治脾 胃虛寒所致積聚之癥。見有寒滯中焦而影響氣血運行 之癥, 則以治中湯為主攻補兼施, 青皮疏肝破氣, 散結 消滯, 陳皮理氣和中, 燥濕化痰 。“第胃火久虧, 治中 雖然益火, 未能達下, 益火之本, 以消陰翳, 中病下取, 古之成法” [3 ] , 胃火虧虛日久, 益火未能下達, 因此除每 天早上服用附子治中湯外, 還需另服六味丸加味所制 作的蜜丸, 溫陽升陽以上溫中土, 以緩緩圖治。王氏在 治療中又根據季節而定, 中土寒生者當以益火生土, 若 是在木發之春季者, 則先培土崇木, 治中湯加附子以 治。王氏治療疾病之時頗重脾胃, 其擇食服藥中更是 有所表現 , “早服溫中丸, 以化癥瘕;午后服資生丸, 以 理脾胃” [3 ] , 可見王氏溫中土以化寒濕, 調脾胃以去積 聚。

1. 3 水濕不運者健脾化濕 脾為太陰濕土, 喜燥而惡 濕, 濕阻中焦, 脾氣不運, 氣滯中土, 且濕性黏膩, 纏綿 難愈, 日久氣血凝結而成積聚, 即“氣無形不能結塊, 結塊者, 必有形之血也” [11 ] , 癥見結塊有形, 不欲飲食, 起居不時, 疼痛持續而久久未去等癥。王氏云 :“有邪 滯為實, 無邪滯為虛。濕土司令, 氣滯中州, 邪著于心, 按之有形, 大如覆杯, 飲食不進, 邪滯作痞” [3 ] 。治法在 于燥濕和胃健脾以平胃散加味為本, 蒼術、 茯苓燥濕健 脾, 脾健則濕邪得化, 川樸、 枳實行氣除滿, 氣行則濕 化, 濕化則氣暢, 陳皮、 木香理氣和胃, 甘草益氣和中, 調和諸藥, 生姜和胃化痰, 同時茯苓合生姜則具有散脾 胃痰飲。其中蒼術 《本草正義》 中就有記載 “凡濕困脾 陽……非蒼術芳香猛烈不能開瀉。而脾家郁濕, 蒼術 一味, 最為必須之品” [12 ] 。中虛積飲所致濕熱者, 以李 東垣補中益氣湯去黃芪以治。

1. 4 陰營不足者健脾養營 脾虛不健, 氣血生化無 源, 營血不足, 臟腑失去濡養, 氣血阻塞, 日久而生積聚 或積聚日久亦可耗傷營陰, 營傷亦傷脾土, 陰虛火生而 加劇病情。針對脾營陰虛, 葉氏認為 :“養中焦之營, 甘以緩之是其治法” [9 ] , 王氏亦多選甘味藥以治, 當以 歸脾湯為本, 用當歸、 人參、 茯苓、 黃芪健脾養陰, 龍眼 肉、 遠志養血安神, 酸棗仁為甘酸斂陰之品以益津液, 木香行氣, 甘草益氣和中, 木香體現出在整體滋脾陰之 時而不忘行氣, 滋而不膩, 充分考慮中焦生理、 病理特 征, 以恢復脾胃納運相得、 升降相因正常功能。王氏承 襲李東垣的思想, 認為痞為陰營損耗而致 , “服調氣 藥, 痞反甚, 痞不在氣分無疑。東垣謂痞從血中來, 長 沙言病發于陰, 而反下之, 因作痞。蓋皆營分受傷, 血 屬有形, 當治以之藥” [3 ] , 王氏對此多選有形之藥以養 營血, 當歸甘溫質潤以及“和血補血” [13 ] , 為血中之氣 藥, 人參甘溫, 主入脾經, 大補氣血, 炙草補脾和胃之 效, 再加川連、 干姜, 從而整體達到健脾養營, 寒熱并 調, 辛開苦降, 總以健脾養營為主 。“左脈沉弦不靜, 右脈滑數, 肝郁不暢, 氣不條達, 氣聚為瘕, 任脈為病, 肝脈為患。肝脾皆傷, 不宜憂慮郁結” [3 ] , 肝脾皆傷者, 歸脾湯去黃芪加金橘皮。由思慮傷脾所致脾不健運者 以補腎溫脾法治, 歸脾湯用東洋參、 云苓。可知王氏治 療脾陰虧虛所致的積聚, 多選用當歸、 甘草、 茯苓等甘 淡、 甘緩之物, 甘淡養陰, 甘緩和中以滋脾陰。

1. 5 胃陽不足者宣補胃陽 李東垣全書“胃為十二 經之海, 十二經皆稟血氣, 滋養于身。脾受胃之稟, 行 其氣血也” [14 ] 。胃作為對飲食物進行消化吸收的重要 臟器, 有 “太倉 ” “水谷之海” 之稱, 是因為胃具有主受 納、 腐熟水谷的生理功能, 同時主通降, 以降為和。胃 陽為陽中之陽為促胃氣腐熟水谷之力, 胃為腑, 其病理 多由外感而致, 外感寒邪或者積聚日久而致胃氣受損, 胃陽受損, 以傷胃氣, 則胃腐熟水谷功能失常, 胃失和 降, 日久而發積聚, 治以通補胃陽, 正如王氏云 :“五積 之候, 使非悍利之品, 豈能推逐頑積, 體虛綿弱, 積勞則甚, 痛而不已, 結于虛里。飲食不節, 起居不時, 致傷胃 氣, 與停滯相搏結而成積, 暫以和脾胃以潛消, 資化源 而融” [3 ] , 治以異功散為本加減, 異功散培運中土, 消補 并用者, 加枳實破氣消積, 木香行氣消滯。胃屬腑, 腑 以通為用, 以通為補, 因此在補胃陽之時, 應加通胃陽 之品藥, 用人參、 白術大補元氣, 干姜、 附子溫胃陽, 半 夏、 陳皮、 枳實、 木香等通陽行氣, 溫通并用, 以通為補, 胃陽得補, 胃腑得通, 積聚得散。若由胃陽虧損而致胃 氣虛弱, 氣化無力, 氣血不運, 阻滯氣機, 氣滯血瘀而生 積聚, 癥見噯腐吞酸, 不饑不食等胃陽不足之象, 則在 溫胃陽同時要行氣活血。王氏云 :“膻中為陽氣之海, 虛里乃胃之大絡。癥結盤踞其間, 陽氣為之閉塞, 前人 雖有養正除積之法, 效者甚鮮。 [3 ] ” 王氏對此以溫陽行 氣活血為治 , 《素問·至真要大論篇》 曰 :“寒淫所勝, 平以辛熱。 [4 ] ” 吳萸溫胃暖肝, 散寒降逆, 炮姜辛熱, 溫 通陽氣, 柴胡、 香附、 三棱、 莪術、 川芎等行氣活血。生 理上肝胃相互協調, 一方面肝的疏泄促進脾胃的運化, 脾胃運化功能又有助于肝的疏泄。若胃陽是由于肝失 疏泄而致, 則治法為調肝和胃 , “五味失宜, 七情不節, 二氣失其和順之機。 [3 ] ” 王氏以苦寒之黃連清瀉肝火, 味酸之烏梅以滋肝陰, 酸苦合用以調肝胃陽氣, 半夏、 姜汁以通陽安胃, 再加陳皮、 三棱、 莪術等行氣活血藥 以消積聚。

1. 6 胃陰虧虛者濡養胃陰 胃主受納、 腐熟水谷, 如 《靈樞》 所云 :“人之所受氣者, 谷也;谷之所注者, 胃 也;胃者, 水谷氣血之海也” [2 ] , 胃為陽腑, 賴陰液以滋 潤, 胃陰足方可發揮受納、 腐熟水谷之義, 脾方可運化 水谷之精微, 若久病或內熱所致胃陰不足, 則胃失受 納, 脾胃納運不相得, 氣血化生無源, 外邪侵襲日久而 致積聚之癥。李中梓《醫學入門》 指出“陽虛有積易 治, 惟陰虛難以峻補” [15 ] 。王氏云 :“若用氣藥破之, 雖 取快一時, 貽猶日后, 痞氣堅而陰愈傷矣。攻之愈急, 必變中滿, 脈象虛數, 而脾胃之陰宜養, 營分宜調” [3 ] 。 癥狀可見胃部隱痛, 嘈雜似饑, 口干咽燥等胃陰虧之 象, 常用沙參養胃生津, 洋參滋陰補氣, 太子參補益脾 肺, 益氣生津, 脾陰虧虛之時亦有脾虛之癥, 則以山藥 益氣養陰, 和胃治本, 麥冬養陰潤肺, 益胃生津, 白芍養 血斂陰, 石斛滋陰補虛 , 《本草求真》 有記載“石斛, 甘 淡微苦咸平, 故能入脾而除虛熱……能補虛弱” [16 ] , “陽土喜柔, 偏惡剛燥” [9 ] , 王氏辨治胃陰不足所致積 聚中, 王氏多以甘平、 甘涼之藥以滋胃中之陰, 同時和 胃與養胃同治。

2 治病特點

2. 1 脾胃陰陽辨治 王氏從脾胃來論治積聚, 具有獨 特之處, 脾胃為中樞運轉之地, 脾升胃降相合, 方可燥 濕相濟, 納運相得。脾胃為中焦, 常常一并相治, 王九 峰在治療積聚之時, 每每根據患者證型及癥狀以脾陽、 脾陰、 胃陽、 胃陰分別辨治, 并在補虛中給予攻伐之藥, 以消補并用法散除積聚。王氏在脾陽與胃陽辨治中亦 有其異同, 脾胃同居中焦, 脾以升為健, 胃以降為用, 脾 陽與胃陽虧虛, 同是表現中焦虛寒, 機體運化功能失 常。治療以溫補中焦為法, 以達脾胃的納運相得, 升降 相應, 燥濕相濟之功。但是脾陽、 胃陽的病機有所不 同, 脾為臟, 多由內傷所致, 胃為腑, 多由外感而致。脾 陽主化, 胃陽主納, 因此, 脾陽虛主要表現脾運化水谷 功能下降, 胃陽虛主要表現胃腐熟水谷能力失常。王 氏在治療脾陽所致積聚之癥多選用溫燥之品, 對于胃 陽多選溫降之品, 兩者共同選擇的藥物常有人參、 附 子、 干姜等。

2. 2 五行生克制化辨治 王九峰在論治積聚, 善于運 用臟腑五行生克制化, 在從脾胃辨治積聚之時, 根據臟 腑的五行生克制化的變化, 則治療方法不一。例如一 積聚醫案, 肝木旺盛, 在最初肝氣會上升, 而后則往下 克脾胃, 脾升胃降功能受損, 清不升, 濁不降, 則治療中 柔肝與和中并用, 肝脾胃同治。亦有心脾和肝胃同治 的歸脾湯去黃芪加金橘皮, 亦有溫補脾腎的治療。

3 用藥特點

3. 1 擇食服藥 王九峰治療疾病之時, 非常重視擇食 服藥。有要求早服的, 亦有要求晚服的, 其擇食服藥都 是重在補腎及健脾養胃, 在積聚案中, 擇食服藥則重在 健脾胃 , “肝之積名曰肥氣, 脾之積曰痞氣。左脅心下 俱有, 形大如覆杯, 按之則痛, 彈之有聲……枳術治中 加減” [3 ] , 枳術治中加減進行晚服 , “每早服附子治中 湯” [3 ] , 等等。

3. 2 劑型變換 王九峰治療疾病在服藥的方法選擇 上也別出心裁。在治療脾胃陰虧積聚時以薏苡仁和麥 芽兩味藥煎湯代水。劑型的選擇及更換在王九峰醫案 中每每根據病情而不同, 例如服養正化瘕塊之劑, 以丸 代煎而治, 并且丸劑為用紅糖、 神曲打糊而為丸;選擇 具有滋養作用持久的蜜丸;亦有姜汁和水泛而為丸的 丸劑。

綜上所述, 王九峰治療積聚, 繼承了前人有關理論 研究, 尤其在李東垣和葉天士的脾胃理論指導下, 再根 據自己臨床經驗, 治療積聚一癥時, 從脾胃陰陽而論 治, 培運中土, 恢復脾胃中樞之轉運功能, 同時要上兼 顧到心, 下兼顧到肝腎, 方可整體把握病機治療積聚。 治療中以補正氣促機體的恢復以提高機體抗邪能力, 同時給予行氣散結, 祛痰化瘀之品, 促氣血調達, 共奏 積聚消散之目的。王氏一生追求醫術, 潛心研究醫學 典籍, 其醫術造詣之深, 其醫德更是傳頌世代。吾輩當 以王氏為榜樣, 做一名擁有醫術精湛, 仁愛之心, 醫德 高尚的醫者。

來源:遼寧中醫雜志 作者:歐娟 楊濤 戴慎
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